様式第4
騒音の防止の方法変更届出書
年 月 日
つくば市長 殿
届出者 氏名又は名称及び住所並びに法 人にあつてはその代表者の氏名
印
騒音規制法第8条第1項の規定により、騒音の防止の方法の変更について、次のとお り届け出ます。
工場又は事業場の 名称
※ 整 理 番号
工場又は事業場の 所在地
※ 受 理 年 月日 年 月 日
△騒音の防止の方 法
変 更 前 変 更 後 ※ 施 設 番号
別紙のとおり。 ※ 審 査 結果
※ 備 考
備考 1 騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、でき る限り、図面、表等を利用すること。また、変更前及び変更後の内容を対照さ せること。
2 ※印の欄には、記載しないこと。
3 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日 本工業規格A4 とすること。
別紙
騒 音 特 定 施 設 の 種 類
設 置 年 月 日 年 月 日
着 手 予 定 年 月 日 年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日
騒 音 の 防 止 の 方 法
担当部課（責任者氏名 及び電話番号）
その他参考となるべき
